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医务论述

人民出版社

吁请作肺结核早期压缩 　　编者按：1926年12月，白求恩大夫患肺结核病入美国纽约州特鲁多疗养院治疗。他先接受了当时的常规疗法，但病情继续恶化。后因他本人坚决要求作人工气胸疗法，对肺部进行压缩，在两个月内恢复了健康，并于1927年12月出院。五年后，他写了这篇文章。原载1932年7月号《加拿大医学会学报》。 　　肺结核病的诊治涉及两个问题。第一是受到感染的个人，作为一个整体，在他的社会环境和自然环境中采取的行动和对外界作出的反应。第二是这人的身体，特别是肺部，对于结核杆菌的存在所产生的反应。结核杆菌确可被看作人类环境中的又一个因素，它侵害人体，使人体发生某些变化，并改变人体的机能。于是，第一个问题就主要成为经济和社会问题，而第二个问题则成为生理学和免疫学上的问题。归根到底，这两个问题是互为影响和不可分的。特鲁多①说得好：“有富人的结核病，有穷人的结核病。富人恢复了健康，穷人却死去了。”这句话简明扼要地说明了经济学和病理学的紧密联系。治疗这种疾病的任何方案，如果不是把人当作一个整体，当作劳累和紧张的生活环境的产物，那是注定要失败的。肺结核不仅仅是肺部的疾病，它是在特定环境下并受其制约的人，因不能避开或者战胜某些对他身心造成影响的有害力量而发生的全身性变化。让他继续处在这种环境中，他就要死去。如改变一下这些内外因素，即便不能改变他整个的生活境遇，而只是调整一下生活环境，在大多数情况下，他也会恢复健康的。住疗养院可以卧床休息，呼吸新鲜空气，和摄取富于营养的食物，这就是一种外部环境的改变。第二个要求是改变受结核杆菌感染的局部环境，而萎缩疗法可以最迅速最有效地造成这种改变。就一个感染了严重的结核病患者来说，他为了使自己适应社会和经济环境而逐日进行的奋斗，几乎总有相应的病变活动随之而来。生活的安定，就一定能抑止病情的发展。 　　肺结核通常被看作是慢性病。这不过是指肺结核患者要经过骇人的一长段时间才死去。假如肺不是“默默地忍受苦难”，而是有力地大声抗议，那末肺结核就会象梅毒那样在急性发作的第一期就得到治疗，获得痊愈的希望也就会很大，我们也就不会等着它发展到第二期和第三期，届时就很难有满意的结果了，有时已无治愈可能。可是早期病灶往往为体检和听诊所忽视，只有仔细审查病历和爱克斯光片子才能发现。 　　早期肺结核病在所有的所谓慢性病中是最容易治愈的。治疗方法是休息。约翰·弗林大夫正确地称它为“特效疗法”。肺结核病有其固有的趋势，即其可愈性，把它同慢性心脏病、肾病或肝病这些很少或根本没有治愈趋势的疾病相比，在诸种长期折磨人的疾病中，它是很独特的一种。在半数情况下，肺结核病会于其病变中途迎合内科大夫的要求而趋于复原。我们的疗养院今天充满了无法治愈的后遗症、可悲的副作用、不能萎缩的空洞，以及对许多病人来说在早期是完全可以治愈的并发症。那些在今后五年内将要使我们的疗养院人满为患的无法治愈的肺结核患者，现在正奔走在我们的大街上，在办公桌或机器旁工作着。他们患有早期可以治愈的结核病，由于胃口欠佳、体重减轻、感到疲倦而来找医生，并且服着一瓶瓶治疗胃病或治疗疲乏的滋补药品。最后，他们将到疗养院来，这时病情已发展到中期或晚期，肺部已形成空洞。只要我们全国一致行动，下定决心，不惜代价，我们是能够消灭肺结核的。我们的办法是：更好地训练医生，对公众进行教育以使每个人都憎恨肺结核，强使人们定期进行体检和爱克斯光检查，早期诊断，早期卧床休息，早期实行压缩，实行隔离和保护青少年。 　　我们作为内科医生，在改变那些易使人再度感染的外部环境影响方面，几乎是无能为力的。贫困、营养不良、环境不卫生、接触传染性病灶、工作过度和精神紧张，都是我们无法控制的。这些必不可少的根本性调整，是社会学家和经济学家的课题。我们在短短几个月内，在疗养院里创造了一种新的和谐的环境，试图以此来抵销多年来的恶性失调。由于时间短促，就更需利用这短短的几个月来进行萎缩疗法，积极改变病人肺部受结核杆菌感染的局部环境。休息，无论是生理的或者所谓机械的，本身都不会把病治好；它不过使局部的条件有利于恢复患者身体的防御机能，即那些神秘而无法估量的因素，其总和即所谓对疾病的抵抗力。一旦有了抵抗力，就必须小心加以保护。保存这种抵抗力，是复原期间的关键所在，其格言是：“谨防疲劳”。这样可以看出这场戏分为三幕：第一幕是容易招致疾病的环境和急性感染的侵袭；第二幕是在疗养院中暂时改变了这种有害的环境，积极地试图强制肺部休息；第三幕是出疗养院后调整外界的环境。在治疗这种疾病时，最重要但又最困难的是第一幕和第三幕。 　　在免疫学家和血清学家解决这个问题——防止病菌的侵入，并在一旦侵入时，即把结核杆菌加以消灭——的喜讯传来前，肺科大夫在治疗这种疾病时不能不采取依靠器械的观点。这并不是什么新的想法，它早由利物浦的威廉·卡森大夫在1821年就提出了。他说过这样的话：“长期以来我就认为，如果想要治好肺结核这种病(我一向认为是可能的)，必须动用器械，换句话说，要用外科手术来完成。”他力主施行人工气胸术和其他的萎缩疗法。虽然这种依靠器械的观点等于承认这种病不能直接治愈，虽然他主张的某些疗法很笨拙、粗糙，且时有危险，但是今天仍然必须接受使肺部休息和对肺部压缩的方法，除此以外，别无良策。部分或完全停止呼吸活动，能比任何其他方法更快更有把握地使遭到结核杆菌侵袭的肺加快吸收并导致纤维化，这是我们对这种疾病所知道的最卓有成效的疗法。今天对肺结核的治疗，也就是对被忽视了的空洞的治疗，其办法是及早诊断和及早压缩。 　　总之，我们现在把肺结核病看成是肺部的病，而不是全身的病，其正确与否，姑且不论(我认为并不正确)。这种看法在科学上真令人失望，等到免疫学和血清学有了进展时，就会显出其荒谬性了。然而，这种只见肺局部损伤的狭隘经验主义的机械观点，却对肺病的治疗有极大贡献，远比近百年来实行的强制饮食、呼吸新鲜空气、打预防针和化学治疗、变换工作、或劳逸结合等等作法，高明得多。 　　鉴于患者每年损失的收入达数千万元之巨，住疗养院费用极大，短期住院效果不佳，患者及其家庭或国家要耗费大量金钱，治疗过程中岁月蹉跎，许多人白白丧失了生命，不能不令人认为办短期卧床的疗养院是得不偿失的。把疗养院作为寄宿所的时代已经过去了。现代疗养院是进行积极治疗的医院。今天的疗养院，如果不对百分之五十的病人实行某种萎缩疗法，不对百分之三十的病人施行气胸，不对百分之十五的病人进行膈神经切除，不对百分之五的病人进行胸廓成形术或胸膜外填腊法等等，就不能称为现代化的疗养院。压缩疗法可以节约时间，节约金钱，挽救生命。必须对那些因经济压力在疗养院住不到两、三年的早期肺结核患者施行器械压缩疗法。多数肺结核患者死于时间和金钱的不足，而并非死于对肺结核无抵抗力。穷人之死，只因他没钱活下去。在这一点上，经济学家和社会学家同主张压缩疗法者的立场是一致的。 　　① 指美国纽约州特鲁多肺结核疗养院的创办人特鲁多大夫。——译注 　　用于膈神经切除术的项链 　　编者按：1931年秋到1932年初，白求恩大夫在美国西南部讲学、研究期间，曾在亚利桑那州作过一例膈神经切除手术，这是三十年代初用于肺结核病的辅助疗法。本文是根据这次手术经验写成的，原载1932年9月第26期《美国结核病学刊》。 　　有人曾经把外科手术叫做一种艺术。如果这个词的含义规定得不过于狭隘，可以认为它是一种艺术。然而实质上它是一种技艺，而外科医生正是集手艺人、工匠、整形技师三者于一身。 　　外科医生由于受到工作对象——人体——严格而不可抗拒的规律的约束，很少能够象他的那些以木、石、金属为对象的同行手艺人那样自由对待他的工作对象。他是施行权宜之计的大师，随时准备进行妥协，因为他不能象其他手艺人那样可以找代用品来替换。一件“精心杰作”虽然有时成功，然而更可能遭到失败。批评他的人是苛刻，不见谅，揪住不放的。这里容不得有什么由他表现奇妙的想象、机智、幽默的余地，而其他手艺人却能够在生产中享有这些乐事。尽管如此，作为一类手艺人，外科医生应有创造性的艺术家灵魂，虽然他的造型对象的性质限制他自由发挥其艺术性格。象其他许多人一样，他的创造力只能顺着一条途径发挥，只许有一条出路。 　　在现代，麻醉术的采用使这种技艺获得了解放，从往日匆忙的权宜之计，过渡到今天比较从容不迫的步骤。现代外科技术，由于它新近获得了充裕的时间，并且准确性也大了，因此它容许并鼓励手术大夫发挥他的艺术敏感性。这些艺术欲望及其日臻完善地付诸实施，在很大程度上包括在人们所说的“外科技术”之中。然而，尽管出现了从血淋淋的宰割到不流血这一出色的过渡，但是手术疤痕终究是疤痕，从艺术眼光看，不能不认为有损于人体的美态。有些疤痕是可以用衣服、发式或其他巧妙的方法来掩盖的；但是无法掩盖的疤痕就势必要由受害者无可奈何地长此忍受下去了。 　　患者的虚荣心和我辈手艺人强烈的艺术欲望的有力结合，已产生了可用“面部整容术”巧妙地隐藏起来的疤痕，阑尾切除中扣眼那么大小、不易辨认的切口，从手臂转移到大腿上的牛痘疤痕(用意是好的，可惜方向不对头)，用皱纹掩盖起来的甲状腺切除术切口，假牙，假发，假眼睛，假鼻子以及许多耳鼻喉科和矫形方面的手术。因此，提出另一种建议以满足患者和外科医生有益无损的爱美虚荣，也就无可非议了。 　　由于膈神经切除术已不再使用直切口，而改用横切口，因此留下的疤痕已经不那么显眼了。然而，即使在同一大夫手下，每一患者的横切口疤痕位置也多少会有些差别的：这次太往外了；那次略低了；有的偏高半英寸；又有一些嫌长。理想的疤痕既不应当是横的，也不应当是竖的，而是斜着向下、向里到胸骨和锁骨连结处，并隐藏在颈部一条正常的皱纹里。它的长度应当是四分之三到一英寸，虽然有时可以再长半英寸。 　　要掩盖这个切口的疤痕，通常的做法是使切口位于颈部的一条皱纹中；但是当头部向侧面大幅度扭转成作手术时的那种姿势，皱纹就容易趋于消失。许多年轻的患者颈部是看不到皱纹的。用一条普通珠子项链可以帮助作正确的解剖学定位，并使将来的疤痕容易掩盖。当然，必须把项链取下来，在挂项链的皮肤位置上划一条线。重新戴上项链时，往往会发现这样徒手划线的位置有些不大吻合。这可以用下面的方法加以避免： 　　选用一条“短项链”类的普通珠子项链(乌尔沃斯商店十美分一条的即可)，从上面取下几粒珠子，再换上一根一又二分之一英寸长、四分之一英寸宽、薄薄的中间有缝能弯曲的银条。在珠子项链的一端接上一根长五英寸的银链，头上的搭扣能够调整，使得项链总的长度可以达到十二到十六英寸。这样大的调整幅度可以适应一切脖子，只有那些极细或极粗的脖子除外。可弯曲的银条可以很容易地照脖子的样子折弯，象原来的珠子那样舒服地戴在脖子上，这根银条上有一条长一英寸、宽八分之一英寸的缝。患者面部向前端坐，皮肤经过处置后，把经蒸煮消毒的项链戴在适当的位置上。珠子应当松松地自然地贴在脖子上，下端通过胸骨锁骨关节。把可调节的搭扣扣好，然后摸着前斜角肌，把银条放在正确的位置上，用一根小上药签(可以用牙签)，蘸上红汞，就可以不触动珠子而通过银条上的缝在皮肤上划一条线。然后取下项链，让患者躺在作手术的位置上。沿着红线作手术切口。手术结束后，可以告诉患者某一长度(比如十四英寸)的一条项链就可以把疤痕盖上而谁也看不见了。① 　　说来奇怪，这似乎使妇女患者由衷地表示感激。 　　① 这种项链是宾夕法尼亚州费城皮林父子公司出品。——原注 　　关于护士徽章的建议 　　——给约翰·巴恩韦尔的信 　　编者按：美国医生约翰·巴恩韦尔，是白求恩大夫在美国特鲁多疗养院结识的一位病友。1932年白求恩大夫曾去美国密执安州的安·阿尔堡城看望他。信中的徽章图案是为该城医院的护士设计的。这封信写于1934年10月9日。文后附白求恩的手迹和绘制的图样。 　　亲爱的约翰： 　　附上我建议采用的徽章图样。 　　绶带应为绯红色。有两根棒状佩扣——建议用双棒式。 　　第一根十字形佩扣上的字样为“祝福和告别”，第二根十字形佩扣上的字样为“准备战斗”。 　　徽章正面图案为一头白豚鼠，俯首蹲伏在一片鲜血上。“-”号代表吉兆，“+”号代表凶兆①；O.T.是“老手”的缩写②，G.P.是“豚鼠”或“普通医生”的缩写③。交叉着的两件武器是结核菌素注射器和体温计。 　　徽章四周的文字，按纳瓦奈亨利时代法国古老的罗安家族的箴言：“我不愿屈尊为王子，我不愿当国王，我是罗安的一员”，演绎为“我不屈尊俯就‘阳性’，我不愿被感染，我愿作‘阴性’。” 　　徽章反面图案是一只痰杯，上面字样为：“医院大学结核病分队”和“安·阿尔堡，1934年”。下面字样为：“谨防感染”。徽章应为彩色珐琅制品。 　　问好 　　白 　　1934年10月9日于圣心医院 　　又及：这件工艺品(?)是我和蒙特利尔市皇家爱德华学院的玛格丽特·卡梅伦女士合作设计的，如蒙采用，务请赠她一枚。 　　① 在病情诊断中，“-”号代表“正常状态”，又称“阴性反应”；“+”号代表“病理状态”，又称“阳性反应”。下文中的“阴性”和“阳性”兼有此意。——译注 　　② O.T.为英语old timer的缩写，意即“老资格者”。——译注 　　③ G.P.为英语guinea pig的缩写，意即豚鼠(医学实验用)，亦为general practitioner的缩写，意即普通医生。——译注 　　《游击战争中师野战医院的组织和技术》 　　自 序 　　编者按：这本书是白求恩同志根据中国战地医疗工作的实际经验写成的，对八路军的医务工作帮助很大。写作时间适在1939年盛夏。白求恩同志每天挥汗写万余字。全书译成中文，有十四万字，附插图百余幅。 　　战时卫生工作的组织是随着战争的方式来决定的。这个道理特别是在晋察冀军区的游击战中表现了它的正确性。在阵地战中，我们的队伍是正面向着敌人，用兵力严守两翼，并且在后面要控制交通线以伸展到后方——根据地。但是，游击战争就无所谓“前方”或“后方”，而经常在敌人的后方和两翼，甚至在敌人的中央进行战斗。 　　在阵地战中有可能性来设立比较永久的或临时的包扎所和野战医院，也容易用妥当的办法把伤员从交通线运到后方医院或休养所——这些机关占据在安全的地带，并且有特别计划建筑的房所。在1914—1918年大战时的法兰西是这样，并且根据了它的经验写出了许多战时卫生工作的书籍。在目前的游击战争里采用了许多新的战斗方式。这些方式在二十五年以前不常遇到或未曾发明。它主要的变更是队伍的极端移动性，没有固定的或永久的阵地，一切行动是迅速和变化无常的。因此现在的卫生工作的设施，必须适合这些条件。此外，以前的战争对于卫生器材与药品是可以尽人力与财力来改善和充实的。但现在我们物质方面的补充是极其困难的。我们必须利用其他物品来代替医疗的器材，并且要用简单的器械来完成我们的治疗任务。 　　最可庆幸的是八路军卫生部有他从红军留传下来的十年宝贵的经验。所以，有的地方在其他部队看来是新奇的和特殊的，可是在他们看来是熟悉的和惯见的。但他们目前仍然存在许多组织上及技术上不可避免的困难问题。就是八路军也不能例外。写这本书是希望能贡献一些应付和解决这些问题的建议。 　　这本书是根据我在八路军卫生部门里十八个月的实际经验写出来的。有时是到所谓“前方”(距敌人约三里至九里)；有时在所谓“后方”(距敌人约三十里至九十里)。这本书是根据实际的工作来写的，不是理论的。是在以下的工作经验里得来的：1938年的春季在陕西东北和山西东部的山里；1938年夏季至冬季在山西东北和冀西的山里；1939年春季和夏季在冀中区的平原里。 　　写这本书是希望提高卫生工作的内外科技术水准。因为卫生工作人员们正在向千百个困难作斗争——粗劣的器械、困难的经济、技术人员的缺乏。在所谓的“医院”里，不过是简陋的土房子、石房或破庙。在数百里崎岖不平的山道和酷热、严寒的气候里，担架抬着伤员。 　　这本书献给我的卫生工作同志。作为我对他们向困难作艰苦奋斗的精神钦佩的表示。这本书不是什么条文法典，它只是一些工作的参考材料和改善的指引罢了。 　　这本书也献给贺龙将军、吕正操司令及冀中区一二〇师和其他为和平解放而奋斗的英勇善战的八路军将士。 　　诺尔曼·白求恩 　　 纪念白求恩/人民出版社编辑.—北京：人民出版社，1979.11